Mise à jour le 2/10/2008   | |||||||||
| |||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
|
|
Remplir le formulaire ci-dessous Membre de : S.L.A.M. - L.I.L.A. Registre du commerce n° : Paris B 419334867 VAT n° : FR 70419334867 Livres de voyages, atlas, cartes géographiques anciennes, estampes |
FORMULAIRE D'AUTORISATION DE DEBIT DE CARTE BANCAIRECopier ou reproduire ce formulaire et le transmettre par lettre ou par Fax au : 33+ 01 40 46 85 57
Nom :............................................. Prénom :........................................... Adresse complète :........................................................................ Téléphone :........................... Fax :................................................ Code....................Ville.......................................Pays....................................
Type de la Carte Bancaire :..................................................... Nom sur la carte :..................................................... Numeros de la carte :............./............./............./............. Date d'expiration :......./............... Cryptogramme : _ _ _ Ecrire en toutes lettres : J'autorise la librairie (recopier raison social et nom) : à prelever la somme de :
Date:....................... Signature :......................
|
Haut de page
