FORMULAIRE D'AUTORISATION DE DEBIT DE CARTE BANCAIRE Copier ou reproduire ce formulaire et le transmettre par lettre Nom :............................................. Prénom :........................................... Adresse complète :........................................................................ Téléphone :........................... Fax :................................................ Code....................Ville.......................................Pays.................................... Type de la Carte Bancaire :..................................................... Nom sur la carte :..................................................... Numeros de la carte :............./............./............./............. Date d'expiration :......./............... Cryptogramme : _ _ _ Ecrire en toutes lettres : J'autorise la librairie (recopier raison social et nom) : à prelever la somme de : Date:....................... Signature :...................... |